胰十二指肠切除术后胰瘘致胰肠吻合口大出血再外科手术治疗一例

十二指肠瘘是十二指肠十二指肠输卵管后常见的相当严日后加而棘手的胃癌，其牵涉到率为8%～20%，一旦十二指肠瘘伴发大病变，可造成了18%～52%的病患死亡。药理学上我们遇到的大多数十二指肠瘘均可以通过温和化疗痊愈，而十二指肠瘘原属十二指肠肠可信侧大病变的病患日后手术的风险性很大，且很难成熟的经验和术式，Gueroult等指出仅有十二指肠手术可以挽救病患生命，但是术后会出现脆性糖尿病和十二指肠源性腹泻，病患生活质用量极差，很难维持。近来我们为1例十二指肠瘘原属十二指肠肠可信侧大病变的病患日后手术成功利尿，现报道如下。

病患女，60岁。因腹膜后恶性间叶术后复发2个年末住院，术前增强CT、MRI诊断为腹膜后侵犯十二指肠，排除远三处转到，行经典之作的十二指肠十二指肠输卵管（Child），其中会十二指肠肠可信为套入+捆绑式可信，术后解剖证实为脂肪酸恶性肿瘤。术后恢复如愿以偿，但术后第24天T管少用量病变，用量约5ml，给与凝血酶T管内注射后病变停止，在此之后间断出现，有时可自行停止。术后第35天便血，鲜红色，并出现神经性，遂紧急手术化疗，术中会发现肠管内大用量积血，在十二指肠肠可信侧前壁被血凝块涨破，余无显着异常，遂拆开原可信侧发现十二指肠腺断端均匀分布灶性病变，“8”读音切除十二指肠腺断端利尿，注意伸长的松紧度，因此时民间组织较脆，非常容易切割。日后加新放到十二指肠管内口内管，断开空肠袢残端，将十二指肠管内口内管通过十二指肠前后壁引出粘液，距离胆肠可信侧20cm三处放到一根褶状管以口内排泄（此时T管已拾起）。因创面渗血多数，且病患一般情况偏高，无法日后进行更长时间的手术利尿，遂均匀分布截断包著有油杏的杏枕头两块压抑利尿，结束手术。术后仍未日后病变，于术后第5天最终手术，抽出杏枕头，仍未牵涉到病变。术后1个年末后出现十二指肠肠可信侧大病变，其仅限于的原因同样为十二指肠液对可信侧的风化引发。

讨论：日后手术的时机及术式的同样：早期发现，适时手术化疗。手术切侧从原切侧下方先进入膀胱，因为此时肠管与切侧细菌感染，进腹后分开细菌感染后日后延长切侧，切记动作一定要高亢，因为此时膀胱内水肿、细菌感染相当严日后加，暴力只能使手术变得更为困难。手术步骤：找到原十二指肠肠可信侧并拆开；将十二指肠腺断端用“U”读音绞锁切除、完仅有隔绝；将空肠袢残端完仅有切除；日后加新嵌入十二指肠管内口内管，并经十二指肠前后壁引出粘液；距离胆肠可信侧20cm三处放到褶状管一根以口内排泄；创面截断包著有油杏的杏枕头；放到膀胱口内管。因该病例均匀分布细菌感染相当严日后加，且十二指肠腺残端后壁就是肠系膜上血管壁，故绝不日后尝试游离十二指肠腺，否则，不仅于是便，而且风险性很大。也有将十二指肠管保持平衡管嵌入空肠袢的远端，这样排泄、十二指肠液仅仅混在一起，一旦出现残端瘘或造瘘侧瘘，将造成了致命的胃癌。若病变牵涉到的时间较早，如术后1周将近，均匀分布细菌感染、炎症不是很相当严日后加，病患一般情况尚可，十二指肠腺游离相比之下非常容易，可以同样行十二指肠十二指肠可信，至于十二指肠腺仅有切或栓塞，由于术后胃癌多数、较日后加，我们认为不宜改用。本术式的不同之处：十二指肠液、排泄分开；直接阻断十二指肠液的渗漏；直接三处理过程病变部位；避免最终行十二指肠肠可信，降低最终可信侧漏的也许；分析方法有效率，手术时间不长，降低最终手术损伤；保留十二指肠腺内、外分泌功能。病患术后营养支持至关日后加要。若病患存在术后肠梗阻的高危心理因素或病患不能耐受性现阶段较大的手术，可以将褶状管以下的空肠用断开器断开，待在此之后病患数年末内日后行二期手术。创面渗血的三处理过程及取杏枕头时机：对于创面广泛渗血的三处理过程，要借以单纯而具体，不能非要明白利尿完仅有，一味地切除、电凝，这是并不险恶的，一方面创面下面就是肠系膜上血管壁，非常容易缝到此血管壁主干，特别是行“8”读音切除时，更快将此血管壁破碎，引发很大、更多的病变。另一方面此时病患的一般情况偏高，不能耐受性更长的手术时间，应尽早结束手术。所以我们应用杏枕头截断，显着缩短手术时间，又能明白具体利尿，但增加了一次手术打击和感染的牵涉到，所以只有在万不得已的情况下才使用此分析方法。

所以我们在严密通过观察口内液情况的同时，在术后第3天逐步松开腹带，降低腹压，然后拆开切侧2～3叉，慢慢松动截断的杏枕头，在术后5d完仅有拾起所有杏枕头，降低感染的机会，手术借以单纯，在术毕时尽用量用适宜的消毒液洗手创面，然后用大用量生理盐水洗手，并且一定要在行口内，比较好很难明白不间断洗手为好。

编辑： tianyusheng