治疗 II 型内漏技术的发展：保留支架移植物的动脉瘤内缝合术

II 改进型内漏是腹脊髓肉瘤（AAA）闽南语内翻修术（EVAR）后典型的癌症。多数 II 改进型内漏深褐色良性表现，但少数可导致肉瘤闽南语进行性壮大甚至遭遇 AAA 决裂。

II 改进型内漏的经典之作化疗方法是介入肺水肿化疗，但并非每事例病患均可顺利。由于 EVAR 术后脊髓一处病变当中间体明显，腹闽南语镜翻修切除术的技术难易度较小。将脚架移植物（SG）移除后行免费翻修切除术可作为肺水肿化疗收场后的补救化疗措施，但切除术难易度较小，围切除术期丧命率及癌症发病率均较高。

来自法国三幅卢兹学院的 Maitrias 教授提出一种全新的 II 改进型内漏免费翻修切除术——沿用脚架移植物的肺炎内缝合术（Obliterative endoaneurysmorrhaphy with stent graft preservation）。让我们一起看一下。

切除术适应证

AAA 实际上 II 改进型内漏且肉瘤体进行性壮大，且满足下列条件之一：（1）介入肺水肿化疗收场；（2）连累多个侧支循环胃的复杂改进型 II 改进型内漏；（3）技术手段未能判定内漏开口。

切除术技术简介

1. 逆行放血股气管放于 6F 角质层，0.035 泥鳅导丝穿过 SG 放于胸脊髓。

2. 经腹或经腹膜后入路，仔细观察分离脊髓一处炎性组织。较慢推入肉瘤闽南语，不适当损伤 SG。评估肉瘤闽南语内出血总量。若无大总量出血，清扫血栓并寻找返流胃，直视下应用 2/0 Prolene 缝扎。

3. 如只需阻碍脊髓，则在导管的立体化下更换硬导丝及 12F/40 cm 角质层，将脊髓阻碍肾放于腹闽南语干以上的脊髓，使其位于脚架上方（三幅 1）。若 SG 实际上开窗，脊髓阻碍肾也可经左垫气管路径放于胸脊髓，不适当导管经站内进入分支胃。

三幅 1 硬导丝放于胸脊髓后，将脊髓阻碍肾（箭头必）经股气管放于（A）并穿过脚架主体（B），肾再一放有于低位胸脊髓内，脚架头端上方（C）

4. 如果膝气管大总量出血，壮大阻碍肾以临时止血。适当时可小心移动 SG 髂支以寻找返流的膝气管或骶正当中气管。仔细观察检查 SG，考虑 III 改进型及 IV 改进型内漏后，SG 可予以沿用（三幅 2）。

三幅 2（A）术当中肉瘤闽南语推入后可见膝气管大总量返流（箭头必）。（B）考虑 III 改进型及 IV 改进型内漏后沿用脚架移植物

5. 部分缝合 AAA 肉瘤壁并应用 2/0 Prolene 缝合，使其亲密凸显出于 SG 较厚以提高肉瘤体圆形及死闽南语。将 AAA 肉瘤壁包裹于 SG 一处也不适当肠管与 SG 两者之间触及。

6. 撤除角质层与导丝，缝合股气管放血处及切除术突起。

病患一般情形

共 12 事例病患接受该术式，当中位年龄 77 岁，当中位 ASA 评分 3 分。EVAR 术前的当中位 AAA 圆形为 70 mm（54-100 mm），本次术前的当中位 AAA 圆形为 86 mm（67-130 mm），圆形增加约 25%。

4 事例术前已明确 II 改进型内漏位置并接受肺水肿化疗，但均未能获顺利，其当中 1 事例经膝放血肺水肿仍未能获顺利。2 事例技术手段未能判定内漏开口位置。4 事例为伴有多个开口的复杂改进型 II 改进型内漏。2 事例肉瘤闽南语扩大但技术手段确有明确内漏。

术当中情形及预后

12 事例病患术当中均未能推测 I 改进型内漏。10 事例病患推测 II 改进型内漏，供血气管主要为膝气管、肠系膜下气管及骶正当中气管。1 事例病患推测 II 改进型内漏合并 III 改进型内漏，换用闽南语内切除术方式对脚架予以加强。1 事例病患为内张力，确有返流胃，化疗方式换用缩减肉瘤壁缝合，使其凸显出于 SG 较厚。

超过切除术星期为 120±35 分钟，出血总量约 505±385 毫升。术 4 事例病患换用肾阻碍脊髓，超过阻碍星期 7±4 分钟。术当中未能遭遇脚架隐没、断裂、分块。术后病患无丧命。2 事例病患注意到肺炎、心衰，经内科化疗后康复。超过住院日 8 天（5-15 天）。

当中位随访期 12 年底，全部病患肉瘤体变小，确有 II 改进型内漏写明及病情恶化。脚架确有断裂及分块。（三幅 3）

三幅 3（A）术前 CT 显必巨大的 II 改进型内漏（箭头必）。（B）术后 6 年底随访推测内漏消失，肉瘤体变小。

研究者经验体会

1. 沿用脚架移植物的肺炎内缝合术可作为 II 改进型内漏介入肺水肿收场后的一种补救方式。该切除术不适当了脊髓一处的尤其人体内，减小了术当中脊髓瘀血动力学变化，减低出血总量及切除术星期。

2. 脊髓阻碍肾的应用可以减低传统切除术当中为阻碍近端脊髓而人体内其一处组织的范围，一旦注意到 I 改进型内漏可以将会阻碍脊髓，临时阻碍也可以提高侧支胃返流造成的术当中腹痛总量。

3. 由于术前 CT 可判定内漏胃的开口位置，术当中仅只需在开口附近解剖出足够进入肉瘤闽南语缝扎的空间方可。

4. 推入肉瘤闽南语后可于直视下充分探查返流胃，并推测术前 CT 可能漏诊的分支胃和其他类改进型内漏，比如说是对于开口未能确定的 II 改进型内漏以及内张力的诊断及化疗具有最主要实用价值。

5. 术当中只需比如说注意不适当脚架分块、断裂。如只需移动脚架应十分才行。

6. 术当中只需将肉瘤壁覆盖于脚架较厚，不适当脚架与肠管触及。

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