实用综述：重症下肢缺血应该这样于明治

外周肾脏壁营养不良（PAD）终末期平庸为病患双腿缺血（CLI），其典型平庸为难治适度静息痛和或民间组织坏死。为进一步探究 CLI 及其病人作法，来自美国波士顿大学医学中会心的 Farber 博士对其病人和研究片面进在行总结总结，文章撰写在近期的 JAMA Surgery 上。

营养不良概述

现在将 CLI 定义为静息静止状态下肾脏壁去除不足招致的慢适度肢体缺血，为了区分急适度肢体缺血，也专指慢适度病患双腿缺血。依据神经外科患者将其定义为肾脏壁去除不足避免冠心病静息痛、溃疡以及溃疡。

CLI 的独立危险考量除此以外吸烟、冠心病、年过、慢适度肾功能不全。成年人群中会其发病叛将为 1%，而在 PAD 人群中会高达 10%。CLI 将避免肢体具体乃至全身适度不良第一集。此外 CLI 病患往往分割其他肾脏肾脏壁粥样硬化适度营养不良，如胃癌、颈肾脏壁闭塞等。

CLI 可能由肾脏炎、肺部栓塞、外伤、外膜粘液适度病变，腘盖陷迫哮喘，和肺部闭塞适度脉管炎招致。但它不常与进展适度弥漫适度多节段肾脏壁硬化关系最密切关系。

CLI 基本组织学生理关乎大肾脏壁及毛细肾脏壁的病变，避免肾脏壁去除缩减。肾脏壁沿河民间组织能代供不应求。可执行肾脏壁为为了让这种静止状态，内层融化，肾脏扩张。这些转变将避免直立具体的静水压增大和可执行出血。同时炎症和氧自由基损伤内皮细胞。

内皮细胞适度疾病、淋巴细胞异不常聚集、白细胞活化使病患愈来愈易双腿出血和微循环肺部形成。缺氧民间组织肾脏预科班增大以期可执行血供，却同时增大了近端深褐色的不稳定适度。细胞生理和民间组织出血使创面难愈。

诊疗要点

当病患存在肾脏壁粥样硬化的高危考量，并显现出特征适度肢体顶端痛楚或麻木，而这种不适在民间组织缺失时患者反而缓解时，就无论如何欺骗 CLI。

体格检查可见：踝压不复存在，可执行肢体皮肤发红、融化而有光泽，毛发缺失，毛细肾脏先充盈小时增大。喉咙或溃疡往往先次发生在躯干，但也无论如何关乎小腿。

为进一步确诊 CLI，可进在行一些无创适度肾脏实验，除此以外踝压测量、爪压测量、脉冲容量历史记录、射电波形以及经皮氧分压测量。

CLI 时踝肱指数（ABI）往往少于 0.4。然而因为肾脏壁骨化等原因会破坏肾脏可松动适度能，尤其是在冠心病、肾功能不全、年过。这时 ABI 可异不常升高或在正不常范白石内。踝压正数能纳入 CLI 的诊疗。

爪压能愈来愈精确的评估顶端去除，并且在冠心病病患和肾功能不全病患中会较踝压愈来愈可信。

脉冲容量历史记录能评估进入末梢的血容量，并预测创面或动手精脊柱情况。

单相胫骨射电波形被用来评估中会等程度以上的缺血。

经皮氧分压一般来说来诊疗 CLI 并预测病症。

为进一步探究 CLI 病患肾脏解剖学可在行射电超声、CTA、MRA，但 DSA 依然是金规范。

病人计划

CLI 病人除此以外提高病患去除和最优化心肾脏健康静止状态。肢体具体病人着重于在肾脏壁血运重建，旨在缓解冠心病痛楚和脊柱喉咙，以必要措施结构上肢体，保持动态静止状态，并不必要重大动手精。

1. 血运重建

双腿旁路（LEB）和肾脏壁内膜剥脱精是肢体血运重建的主要神经外科措施。主坐骨肾脏壁闭塞适度营养不良能成功的分析方法人工肾脏建立解剖学内和解剖学外旁路。前者除此以外主-双股肾脏壁、坐骨-股，和腰-股肾脏壁，后者除此以外股-股肾脏壁和腋-双股肾脏壁。主-双股肾脏壁旁路精是最受青睐的解剖学内坐骨肾脏壁肾脏重建精。解剖学外旁路保证了叛将较差，但白石手精期安全适度高，因此多仅用于解剖学内旁路手精安全适度过大时。

关乎股总、股深肾脏壁的值得注意闭塞适度营养不良不常需适度肾脏壁内膜剥脱精病人。股总肾脏壁内膜剥脱精后 5 年保证了叛将达 90%。然而该精式仍存在较高的创面败血症和先次手精叛将。

因为绝大大部分 CLI 病患存在腹股沟下肾脏壁闭塞，因此腹股沟下 LEB 成了血运重建的支柱，并具有极佳的神经外科耐受和保肢叛将。LEB 的第一集受肾脏考虑的影响。现在相信单节段大隐静脉具有最佳保证了叛将。LEB 具有相应的白石手精期败血症，除此以外移植物肺部形成、手精部位受到感染、相当严重心肾脏流血事件（生还、败血症、卒中会）甚至大动手精。

近 20 年来，肾脏高音内病人更多的被用于 CLI 病人，且降高了白石手精期败血症的先次发生叛将和生还叛将。但也具有耐受适度、花费高以及违法分析方法等问题。现在相信一般必需较差而没法在行输液的病患能从介入病人中会获益。而对于同时满足输液和介入病人的必需的腹股沟下 PAD 病患，两种病人方式孰优孰劣仍存在分歧。有人主张 CLI 和腹股沟下 PAD 病患值得一提的是介入病人，然而事实证明，介入失败后在行输液病症不良。

2. 动手精

伴广泛的不可重建的躯干坏死，不可重建肾脏壁营养不良，威胁到生命的躯干脓毒症，终末期营养不良及那些存在血运重建相当严重安全适度的 CLI 病患促请在行踝关节以上水平动手精。此外双腿屈曲挛缩的病情恶化病患也能从动手精中会获益。

3. 药物病人

药物病人除此以外抑制淋巴细胞病人、β细胞因子阻滞、他汀类、肾脏不稳效转化抑制病毒（ACEI）、危险考量改进，如戒烟。这些病人虽然是针对心肾脏流血事件，但也可能转变双腿第一集。

（1）高脂血症

总胆和 LDL 增加是 PAD 的发展的独立危险考量。CLI 病患遵从他汀类病人能有效缩减 LEB 后败血症、中会风和生还的先次发生。并能增大高音内病人后的保证了叛将。现在录用所有 PAD 病患遵从中会度到高度的他汀类病人。

（2）高皮质醇

最近简介录用冠心病病患和肾功能不全病患皮质醇压制在 130/80 mmHg。有研究证明冠心病病患收缩压每下降 10 mmHg，动手精和 PAD 具体生还的先次发生叛将就下降 16%。ACEI 能缩减 PAD 病患心肾脏流血事件。β细胞因子阻滞剂可能缩减遵从手精血运重建的 PAD 的心肾脏流血事件。

（3）冠心病

事实证明高血压压制能缩减败血症，期望糖化血浆 A1 宜压制在少于 7%。分割冠心病的 CLI 病患录用进在行规范高血压压制以缩减毛细肾脏败血症，同时予适当的躯干看护。

（4）抑制淋巴细胞病人

一项大型的 meta 分析结果证明对患者适度 PAD 病患进在行抑制淋巴细胞病人能缩减 23% 心肾脏流血事件。而盐酸吡格林能使缺血流血事件缩减 25%。阿司匹林联用盐酸吡格林能最高限度的缩减心肾脏流血事件的先次发生，却增大出血安全适度。对患者适度 PAD 病患简介录用采用阿司匹林或盐酸吡格林单药抑制淋巴细胞。

对于大部分病患没法进在行血运重建，可以考虑替代病人，如肾脏预科班和急诊病人。然而其有效适度和安全适度仍待证明。

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