设为重点：休克的液体管理

肺水肿在此期间的混合物管理，从生物体到床旁肺水肿是重症症状常见的、威胁生命的循环衰竭形式，往往无需通过补液疗法来上升同理输出存量，以满足上半身的氢所需。International简介自荐在肺水肿20世纪需获得积极的混合物有所发展。在这样的背景下，晶肠胃之外平衡状态盐溶剂被自荐为预备队疗法的混合物。然而，现在已为可不分析方法于充分分析同理输出存量与灌注拉出相互间平衡状态关系的单个生物体指标或生化指标。而且，对于已经接受了有所发展疗法的症状，可不分析方法于教导终止混合物有所发展的脏器凝聚态指标及公共安全区域内也已为一致。任何混合物，都不应把它看做药品来对待，ICU护理人员不应洞察它们的药效学及药剂降解凝聚态适应性，还要在补液前考存量患者是否必需环境温度该药品。为何要给患者本品？从生物体到床旁肺水肿是一种危及生命的急性循环衰竭，它不好影响着三分之一的ICU患者(Sakr et al. 2006; Cecconi et al. 2014)。它与甲状腺机制所提供的氢输送(DO2)和上半身氢所需相互间的不平衡状态有关。DO2的定其意为氢含存量和同理输出存量(CO)的乘积，而细胞内缺氢的或许是三一个组织氢所需少于DO2，或细胞内借助O2阻碍。而细胞内借助氢阻碍则是在脓毒症层面多肾脏机制损伤前(Singer 2017)因线粒体机制阻碍(Brealey et al. 2002)或细胞内信号途径停滞上升所致。一项纳入了1600多名ICU症状的关于多巴胺或磺酸组织胺不分析方法于扭转肺水肿的大型数据分析表明，ICU肺水肿症状前绝大多数(62%)是泌尿道肺水肿，而同理源性肺水肿分之二16%，偏高精气用存量性肺水肿分之二16%，其它或许引来的分布性肺水肿分之二4%，比较少见的梗阻性肺水肿分之二2%。在ICU的肺水肿症状前，补液是肺水肿20世纪有错脏器凝聚态有利于的常用关键疗法措施(Myburgh and Mythen 2013; Rhodes et al. 2017)。大分之一200年前，Thomas Latta护理人员在给《Morris》杂志编缉的读者来信前首次描述了把混合物有所发展不分析方法不分析方法于肺水肿疗法（Latta 1832）。他不分析方法混合物有所发展不分析方法疗法的第一例症状是一位中老年异性恋症状，反复多次推注近似于尿素林格氏液的混合物，并通过观察症状的药理学瞬时。第一次推注后未通过观察到任何突出的效果，但经过多次推注再次（＞2.8升混合物存量）“症状的哮喘再一就有突出好转，原来凹陷的眼睛、沉陷的下巴、苍冷的末梢等近似于死亡的哮喘，开始完全恢复并洋溢令人吃惊；桡颈动脉搏动突出有强力。” 在1831年在此前，对肺水肿症状获得补液疗法后，并在床旁通过观察到患者的药理学优化似乎是有效而且是并不有意其意的！但其实，对于脏器凝聚态不有利于性ICU症状来说，要优化其病因，优化混合物管理才是关键因素，因为精气用存量不足以和精气用存量过多对症状都是沾染的（Cecconi et al. 2014）。何时开始补液？混合物疗法的叫停因子和公共安全区域内虽然有数共识确信在肺水肿20世纪无需来进行积极的混合物有所发展（Rhodes et al. 2017），但是对于已接受混合物有所发展疗法的症状，已为可不分析方法于教导药理学护理人员终止混合物有所发展的脏器凝聚态指标及公共安全区域内（(Hjortrup et al.2016; Rhodes et al. 2017）。而且，现在也不存有可不分析方法于充分分析同理机制瞬时与DO2相互间、上皮细胞灌注拉出与氢所需相互间平衡状态关系的单个生物体指标或生化指标。当然，给症状补液使其同理输出存量(CO)上升，从而上升DO2，这似乎是有效的。CO是甲状腺机制（Otto Frank 和 Ernest Starling在100多年前通过观察到的）和肾脏回流机制（基于Guyton的肾脏用存量甲状腺弹性回缩强力、使肾脏----的用存量、肾脏顺不应性和肾脏系统阻强力相互间的关系）相互间的生物体交互功用的因变存量。只不过，只有在同理机制还不会翻倍Frank-Starling斜率的平台期，补液才有显然上升CO。而其实，在Frank-Starling斜率平台期这一点上，甚至在翻倍平台期前，获得肾脏补液而CO却未见上升，那补液则显然是即便如此的，甚至是沾染的。然而，在药理学岗位前，在确定甲状腺机制所处在Frank-Starling斜率的具置是并不复杂的，同时ICU症状的混合物重排性分析即便如此兼具挑战性（Monnet et al. 2016）。通过给症状来进行仅仅机壳操纵、潮气存量＞8ml/kg的支架，而引来的颈动脉测拉出波形的瞬时已被成功的验证是可以计算症状的混合物重排性的（Monnet et al. 2016）。可是，大多数ICU症状都在接受肺保护性支架或者在一定程度上保持全方位呼吸活动（McConville and Kress 2012; Esteban et al. 2013; Mahjoub et al. 2014），使得症状胸内拉出的瞬时既不固定也不恒定，反过来说，这些动态指标是不确实的（Monnet et al. 2016）。在日常岗位前，大多数ICU护理人员往往都把偏高精气用存量看做VSS补液的床旁指标，而把平一般而言颈动脉拉出看做决定是否继续补液的生物体目标（Cecconi et al. 2015）。确信偏高精气拉出就等于肺水肿的说法是有误导性的。事实上，把平一般而言颈动脉拉出完全恢复到极偏极低预定目标值未必意味着肺水肿已得到有错，同样，偏极低简介预定其意的平一般而言颈动脉拉出阈值也未必表明就存有肺水肿（Cecconi et al. 2014）。痛心的是，在先前有所发展的ICU症状前，上半身精气拉出的瞬时与甲状腺每搏输出存量相互间的生物体层面性变得极其微弱，特别是在泌尿道肺水肿在此期间（Dufour et al. 2011; Pierrakos et al. 2012; Lakhal et al. 2013）。因此，对于每个症状来说，平一般而言颈动脉拉出的目标不应是个体化的，并建构精气尿素低水平、混合肾脏精气氢含水、以及肾脏-颈动脉二氢化碳分拉出差来来进行分析（Cecconi et al. 2014）。最后，在本品过程前，对右同理室----拉出和左同理室----拉出瞬时来进行分析，可以作为教导促使本品的公共安全限值。事实上，尽管静态指标在计算混合物重排性层面并不确实，但在补液后同理室----拉出的加剧上升则表明同理机制已处于Frank-Starling斜率的平台大多。如何来进行补液？混合物的药效学和药代凝聚态不应把所有的混合物都看做药剂来对待，因此，在补液前，ICU护理人员就不应分析症状是否必需环境温度补液疗法。痛心的是，怀中体格检查、胸片、前同理肾脏拉出和尿存量等(特别是在脓毒症症状)对混合物重排性计算及教导混合物疗法的确实性是并不依赖于的（见表1）。30ml/kg的20世纪混合物有所发展已被建议作为泌尿道肺水肿疗法的第一步（Rhodes et al. 2017）。一层面，大存量的初始混合物损耗似乎适合于于急性偏高精气用存量的完全恢复；另一层面，存量身定做的补液存量可以防止肺水肿有错再次的肠胃过损耗（Hjortrup et al. 2016）。不分析方法于教导补液疗法来有错脏器凝聚态不有利于性传统分析方法不应当之外分次补液法及床旁的分析飞行试验，目地就是在于分析症状对前损耗的依赖性。反复来进行混合物震撼飞行试验；具体操作正如简介所自荐，在大存量本品前，获得300至500毫升的混合物静滴20至30分钟（Rhodes et al. 2017），分析症状的混合物重排性。已经有的一项针对术后症状的数据分析结果表明，来进行有效率的混合物震撼飞行试验所需极小混合物用存量为4毫升/千克，透析整整超过5分钟（Aya et al. 2015）。一般而言来讲，混合物震撼飞行试验可以避免或减小不必要的本品。然而，它对脏器凝聚态的不好影响只能通过测存量CO的瞬时来分析。已经有，对于药理学检查不能一致诊断的肺水肿症状，自荐ICU护理人员把甲状腺超声造影快速分析作为分析肺水肿类型的预备队工具，哪怕是稍经专业训练，护理人员就可以脱离来进行时（Cecconi et al. 2014; Finfer et al. 2018）。尽管测存量CO或其替代标的脏器凝聚态工具越来越多，停滞数据分析甲状腺机制还显然不能被确信是脏器凝聚态不有利于性ICU症状的标准数据分析（Cecconi et al. 2015）（见表2）。因此，混合物震撼飞行试验的结果在脏器凝聚态的重排性(有重排者/无重排者)层面往往是不一致的，从而就会导致额外的并且往往是在先的混合物透析（Cecconi et al. 2015）。已经有，一些数据分析通过对每搏输出存量的20世纪瞬时或快速透析极小口服的混合物来进行混合物震撼飞行试验所得到的动态指标来分析症状对混合物震撼的重排性（Marik 2015）。另一层面，混合物震撼的混合物存量(ml/kg)也就会不好影响症状对试验再次出现重排的比率（Aya et al. 2015）。在药理学实践岗位前，现在尚不会来进行混合物震撼飞行试验的标准分析方法可用（Messina et al. 2017; Toscani et al. 2017）。即便如此期待有更多的数据分析来对相异亚三组（混合物的类型、口服、本品速度和重排性）的混合物震撼飞行试验来进行分析（Aya et al. 2017; Toscani et al. 2017; Bennett et al. 2018）。最后，在一些文献前提到了几种脏器凝聚态飞行试验分析方法，在来进行混合物震撼前，通过上升肾脏回流来分析右同理室的前损耗依赖性。其前一种分析方法就是相反抬腿飞行试验，该操作是把腹部降偏高的同时抬极偏高小腿，也就是将患者的从半卧位改为胸部和腹部处于低水平位，同时把双小腿抬极偏高到45°的位置（Monnet and Teboul 2015）。该分析方法可以从小腿用存量甲状腺前往甲状腺回输分之一300ml的精气用存量；若此时同理输出存量上升大分之一10-15%就可以确实地凸显症状的用存量重排性。痛心的是，偏高部位的腹部创伤、颅内拉出升极偏高、深镇静剂和腹内拉出升极偏高等因素显然就会限制相反抬腿飞行试验的确实性。肺水肿的危重病症状该获得哪种混合物？对于肺水肿症状来说，理想的混合物成分不应尽显然与细胞内外液相同，以支持细胞内降解，避免肾脏机制阻碍的时有发生，并可上升甲状腺内用存量，还可以随着整整的推移而停滞，以优化同理输出存量。痛心的是并不会理想的混合物存有，现在可选用的混合物大略分为：结晶，液滴，和精气制品。后者几乎不会并不具体的预防性，之外创伤患者再次出现肺水肿和出精气性肺水肿，将不在本综述前予讨论（Stensballe et al. 2017）。液滴由生物膜均是由，可在甲状腺内停留数小时，上升精气浆渗透拉出，减小对更多混合物的所需。尽管该模型兼具仅仅的军事优势，但随后在脓毒症症状前来进行的数据分析对这一观念提出了挑战，在脓毒症过程前，糖萼和内皮渗透性的改变显然导致液滴生物膜的外溢（Brunkhorst et al. 2008），从而抵消了它的主要军事优势。液滴又可促使分为半多肽液滴和磷酸酶。前者之外羟乙基淀粉、右旋糖酐和明胶，并也已被证明为在先的（Annane et al. 2013）或者是给危重患者带来不好的病因，上升肾损伤的可能会（Myburgh et al. 2012; Perner et al. 2012）。因此，不应放弃在肺水肿症状前用作半多肽液滴。磷酸酶的功用仍存争论中。虽然仅仅磷酸酶兼具抗炎抗氢化的功用（Vincent 2009），同时由于其表面带有负电荷和甲状腺内皮的糖萼相互功用，被确信在甲状腺内的停留整整更长（Vincent 2009），但它在危重患者前的功用仍不一致（Finfer et al. 2004; Caironi et al. 2014）。磷酸酶的用作与平一般而言颈动脉拉出的优化有关，并无需透析的混合物用存量极小，但死亡的相对可能会与透析晶肠胃相同（Caironi et al. 2014）。SAFE数据分析前的预定其意亚三组分析表明，对创伤性脑损伤症状不应避免用作磷酸酶。有关磷酸酶的争论中仍在继续，而在肺水肿症状前用作磷酸酶的另一个更公共安全的指征则是肝衰竭（Salerno et al. 2013）。混合物疗法的另一种液是晶肠胃，它由水和电介质均是由。生物体盐水是最早不分析方法于人体的结晶溶剂。其缺点是硫酸沸点极偏高，渗透拉出极偏高，可导致肾毒性和极偏高氯性酸前毒的时有发生（Yunos et al. 2015）。后来又面市了几种平衡状态盐溶剂，如：尿素林格氏液(Hartman溶剂)、乙酸林格氏液和PlasmaLyte。这几种液的硫酸沸点经常性，渗透拉出偏偏高（280-294），用尿素或醋酸作为底板对，以保持混合物的电前性。已经有公开发表的两项随机数据分析，分析了平衡状态溶剂与生物体盐水的功用。即SPLIT飞行试验，在4家ICU前来进行，结果显示两三组相互间一般而言无突出军事优势（Young et al. 2015）。SMART飞行试验是一项单前同理数据分析（在一家医学前同理的5个ICU内来进行），也得到了同样的结果，用作平衡状态溶剂和生物体盐水在发生率或肾损伤层面一般而言无差异（Semler et al. 2018）。同时SMART飞行试验还发现，用作PlasmaLyte混合物三组的症状在非甲状腺替代疗法天数、以及甲状腺并发症和发生率的综合结果前有异质性差异（Semler et al. 2018）。这两项飞行试验都是随机分三组的，结果一般而言为阴性，这也显然是因为两三组症状的本品存量相对极小所致（本品存量的前位数少于2升）。尽管还缺少一致的事实，但平衡状态溶剂兼具仅仅的军事优势，与不分析方法生物体盐水相比，在大存量透析后，平衡状态溶剂不存有极偏高氯性酸前毒的可能会。因此，平衡状态溶剂显然是肺水肿症状补液疗法的预备队最佳并不无需。结论混合物是肺水肿症状有所发展疗法的最重要均是由大多。补液疗法正试图时有发生转变，从大存量补液转向了更有针对性和个体化的补液。我们不应把混合物看做一种药剂来对待，在补液前不应来进行前损耗依赖性分析，并对症状的前损耗依赖性/CO重排性来进行停滞分析。获得补液疗法的同时，不应当及时对肺水肿的药理学和降解征象来进行数据分析。尽管缺少一致的事实，平衡状态晶肠胃仍是适合于肺水肿症状的最佳混合物，不应被彻底避免用作半多肽液滴。